Balandžio 11-oji – Pasaulinė Parkinsono liga sergančiųjų diena

Balandžio 11-oji – Pasaulinė Parkinsono liga sergančiųjų diena svarbi tuo, kad ji suvienija sergančiuosius Parkinsono liga, jų globėjus, medikus ir mokslininkus kovai su šia liga bei išgydymo paieškai,atkreipia visuomenės dėmesį į Parkinsono ligos sukeliamas sveikatos problemas.

Parkinsono liga (PL) – lėtinė progresuojanti neurodegeneracinė liga, prasidedanti dėl dopamino trūkumo ekstrapiramidinėje sistemoje. Ekstrapiramidinė sistema – smegenyse esantis nervinis tinklas, dalyvaujantis judesių koordinacijoje. PL yra progresuojanti liga, t. y. simptomai pasireiškia palaipsniui ir stiprėja.

Parkinsono liga – tai antra labiausiai paplitusi lėtinė neurodegeneracinė liga po Alzheimerio ligos. Jos epidemiologijos ypatumai įvairiose šalyse skiriasi. Ši liga paplitusi visame pasaulyje, visose etninėse grupėse. Pasaulyje yra apie 6,3 milijono sergančiųjų PL – tai mažiau nei 1 % visų gyventojų. Lietuvoje Parkinsono liga serga maždaug 12000 žmonių.

Dažniausiai liga pasireiškia žmonėms virš 60 metų amžiaus, tačiau vienam iš dešimties sergančiujų liga prasideda iki 50 metų amžiaus. PL beveik vienodai serga abiejų lyčių asmenys, tačiau vyrai serga dažniau nei moterys.

Sergantiesiems pasireiškia skirtingi simptomai, bet dažniausi simptomai yra motoriniai: tremoras, rigidiškumas, bradikinezija.

Tremoras pasireiškia 75–90 % pacientų. Būdingas 4–6 Hz dažnio distalinis nedidelės amplitudės ramybės tremoras. Rečiau pasitaiko veiksmo arba ramybės tremoras. Dažniausiai prasideda vienoje kūno pusėje, rankoje arba kojoje, ir pamažu apima kitas galūnes. Rečiau būna apatinio žandikaulio, liežuvio, liemens tremoras. Tremoras sustiprėja susijaudinus. Miegant tremoro nestebima.

Rigidiškumas būna 89–99 % PL atvejų. Dėl vienodai padidėjusio agonistinių, antagonistinių ir sinergistinių raumenų tonuso pacientai jaučiasi sukaustyti. Pasyviai judinant galūnes (lankstant rankas per alkūnes, sukiojant plaštakas per riešo sąnarius), juntamas „dantračio“ fenomenas; tęsiant pasyvius judesius, pasipriešinimas paprastai didėja („vaškinis“ rezistentiškumas). Ilgainiui atsiranda „boksininko“ poza – galva ir liemuo palinkę į priekį, rankos pusiau sulenktos per alkūnes ir pritrauktos prie liemens, kojos truputį sulenktos per klubų ir kelių sąnarius.

Bradikinezija (77–98 % atvejų) pasireiškia judesių sulėtėjimu ir nuskurdimu. Sulėtėja ir pasunkėja eisena, trumpėja žingsniai. Sunku pradėti judesius, išnyksta automatiniai prisitaikomieji judesiai, nėra fiziologinių sinkinezių einant. Veidas praranda emocinę išraišką, nuskursta mimika („kaukės“ veidas), rečiau mirksima, atsiranda seilėtekis, monotoniška ir tyli kalba. Blogėja kasdieninė veikla: sunku pačiam pjaustyti maistą ir naudoti stalo įrankius, atsikelti, apsirengti, užsisegti sagas, nusiprausti.

Daug sergančiųjų susiduria ir su kitomis problemomis, ne motoriniais simptomais: skausmu, nerimu, depresija.

Diagnostika

Parkinsono ligos stadijos

Parkinsono liga paveikia įvairiai ir ne kiekvienas sergantis patiria visus jos simptomus, o jei ir patiria, tai nebūtinai tuo pačiu nuoseklumu, ar tokiu pačiu intensyvumu. Tačiau tipinio modelio PL progresavimas yra suskirstytas į stadijas.

Nesudėtinga priemonė padedanti gydytojams įvertinti PL motorinių simptomų progresavimą yra Hoehn ir Yahr stadijų skalė. Ji pirmąsyk pristatyta 1967 metais.

Stadijos:

1 –oji stadija: pacientui pastebimi lengvi simptomai, kurie paprastai netrukdo kasdienei veiklai. Drebėjimas (tremoras) ir kiti judėjimo sutrikimų simptomai pasireiškia vienoje kūno pusėje. Draugai, šeimos nariai gali pastebėti eisenos, laikysenos ir veido išraiškos pakitimus.

2 –oji stadija: simptomai stiprėja. Tremoras, sukaustymas (rigidiškumas) ir kiti judėjimo funkijos sutrikimai jau paveikia abi kūno puses. Eisenos ir laikysenos sutrikimai jau yra akivaizdūs. Šioje stadijoje pacientas dar gali gyventi vienas, bet kasdienių darbų atlikimas tampa sudėtingesnis ir užtrunka ilgiau.

3 –oji stadija laikoma ligos progresavimo viduriniuoju etapu. Šiai stadijai būdingas pusiausvyros praradimas, judesių sulėtėjimas. Didesnė kritimų tikimybė. Nors pacientas dar vis yra savarankiškas, PL simptomai paveikia jo kasdienius veiksmus: apsirengimą, valgymą.

4 –oji stadija: simptomai tampa sunkūs ir ribojantys. Pacientas dar gali atsistoti be pagalbos, eiti, bet jau gali reikti vaikštynės ir reikalinga pagalba kasdieniuose darbuose, jis nebegali gyventi vienas.

5 –oji stadija yra labiausiai pažengusi PL stadija. Kojų sukaustymas gali trukdyti atsistoti, stovėti, eiti. Pacientui reikalingas neįgaliojo vežimėlis arba jis prikaustomas prie lovos. Atlikti bet kokiems veiksmams reikalinga slaugančio asmens pagalba. Pacientui gali pasireikšti haliucinacijos ar kliedesiai. Nors Hoehn ir Yahr skalė koncentruojasi į motorinius simptomus, PL specialistai ir PL bendruomenė pripažįsta, kad yra ir daugybė svarbių nemotorinių simptomų.

Taikant modifikuotą PL stadijų skalę, yra išskiriamos dar 1,5 (vienpusiai ir ašiniai simptomai) ir 2,5 (lengvo laipsnio abipusė liga, pacientui išsilaikant pastūmimo mėginio metu) stadijos.

Nors kiekvieno paciento ligos simptomai ir jų progresavimas yra skirtingi, tipinių PL stadijų žinojimas gali padėti pastebėti pakitimus, net jei vieniems jie gali pasireikšti po 20 metų, kitiems – kur kas greičiau.

Kita, išsamesnė priemonė yra unifikuota PL vertinimo skalė (UPDRS: Unified Parkinson’s Disease Rating Scale). Ji atsižvelgia ne tik į motoriką, bet ir į protavimo, elgesio, nuotaikos veiksnius, kadienio gyvenimo veiklą.

Kuo anksčiau pastebėti ir pradėti gydyti – naujas požiūris į Parkinsono ligą:

Tikslių duomenų nėra, tačiau, literatūros duomenimis, Lietuvoje Parkinsono liga (PL) serga 300 iš 100 000 gyventojų. Ši liga paplitusi visame pasaulyje, ji vienodai pakerta tiek vyrus, tiek moteris. Vidutinis pacientų amžius, kai atsiranda pirmieji PL simptomai, – 55 m., tačiau apie 5–10 proc. pacientų pirmieji simptomai gali pasireikšti ir iki 40 m. Kadangi amžius yra vienas svarbiausių PL rizikos veiksnių, visuomenei senstant, daugėja ir sergančiųjų šia liga. Taip pat pastebimos ligos jaunėjimo tendencijos.

Parkinsono liga (PL) – viena dažniausių neurodegeneracinių ligų. Pastaruoju metu pastebima tendencija, kad nemaža dalis ligonių, patys įtarę PL, kreipiasi į gydytojus. Dažniausiai ligoniai skundžiasi rankų arba kojų drebėjimu. Tuo tarpu dažnai užmirštama ir tinkamo dėmesio nekreipiama į tai, kad neretai pirmieji PL simptomai gali būti raumenų sukaustymas, sustingimas, judesių sulėtėjimas, o tremoras (drebėjimas) gali būti visiškai nedidelis. Taigi besąlygiškai vadovautis, kad tremoras – būtinas PL simptomas, negalima.

Yra keturi pagrindiniai PL simptomai: lėti judesiai (bradikinezija), raumenų sukaustymas (rigidiškumas), drebėjimas (tremoras) bei pusiausvyros nestabilumas vertikalioje padėtyje (posturalinis nestabilumas).

PL gydymas – tai menas ir toli gražu nėra paprastas dalykas. Gydyti PL ne tas pats kaip gydyti nesudėtingą neuritą ar radikulitą. PL diagnostika ir gydymas reikalauja daug laiko ir kruopštaus darbo. PL turėtų gydyti tik specialistai, nes pakankamai sudėtinga yra parinkti vaistus ir dozes. Kai liga jau nustatyta ir vaistas parinktas, specialistas galėtų ligonį matyti rečiau, tačiau net ir tuomet visiškai be specialisto konsultacijų šeimos gydytojas apsieiti negali.

PL diagnostika probleminė, nes apie 30 proc. pacientų ligos pradžioje pasireiškia tik nedideli simptomai. Tai gali būti nuovargis, tirpimai, nemalonūs deginantys pojūčiai. Dažnai liga prasideda nerimo ar depresijos simptomais.

Minėti pirminiai ligos simptomai gali egzistuoti ilgus mėnesius ar metus, kol pasireiškia klasikiniai ligos požymiai: tremoras, bradikinezė, rigidiškumas. Dėl to PL neretai nustatoma pavėluotai, tik po kelerių sirgimo metų.

Dažnai PL sunku atskirti nuo savaiminio drebėjimo, taip pat PL klinika panaši į daugelio galvos smegenų degeneracinių ligų. Tokiais atvejais, siekiant atskirti PL nuo kitų ligų, būtina atlikti specialius tyrimus – galvos kompiuterinę tomografiją, magnetinio rezonanso tomografiją.

Savo praktikoje turėjau nemažai atvejų, kai PL buvo diagnozuojama pavėluotai dėl to, kad laiku nebuvo pastebėtas vienas iš ligos simptomų – raumenų sukaustymas. Ypač dažnai dėl to PL pavėluotai būdavo nustatoma vyresnio amžiaus pacientams, kurių sulėtėjęs judėjimas, sukaustymas būdavo tiesiog priskiriamas amžiaus ir senatvės požymiams. Gydytojams nekildavo mintis patikrinti raumenų tonuso. Tuo tarpu ilgai negydomas žmogus jau nebegalėdavo vaikščioti, tik gulėdavo lovoje, sunkiai kalbėdavo ir orientuodavosi. Artimieji jau neturėjo vilties, kad ligonio būklė galėtų pagerėti. Tuo tarpu, diagnozavus ir pradėjus gydyti PL, ligonis atsigaudavo, atsikeldavo iš lovos, pradėdavo vaikščioti, sugebėdavo pats apsitarnauti. Artimiesiems tai atrodė kaip stebuklas. Nors iš tiesų tai tik teisingas ligos pažinimas ir jos gydymas.

Neurologas Antanas Lukošaitis. Gydymo menas 12-asis numeris (2007 m. Nr.12)

Gydymas

Parkinsono ligos gydymas yra labai individualus ir taikomas konkrečiam li­goniui!

Gydymas skirstomas į:

• medikamentinį;

• chirurginį;

• nemedikamentinį (psichoterapija, fiziniai pratimai, kineziterapija, ergoterapija, logoterapija).

Pagrindinis PL gydymo tikslas – kiek įmanoma sumažinti ligonio funkcinės veiklos sutrikimą ir pagerinti gyvenimo kokybę.

Ligoniui ir jo giminėms reikia padėti prisitaikyti prie lėtinės progresuojančios ligos. Tinkama ligoniui skirta literatūra, savitarpio pagalbos grupės (sergančiųjų draugijos), psi­chologo ir socialinio darbuotojo konsultacijos yra labai svarbios kompleksinio gydymo gran­dys.
Fiziniai pratimai tiesiogiai nemažina bradiki­nezijos, tremoro ar rigidiškumo, tačiau gerina ligonio funkcinę veiklą, nuotaiką ir didina jo mobilumą. Rekomenduojama individuali kine­ziterapija, ergoterapija, prireikus – logopedinė terapija.
Sergantiems PL speciali dieta nerekomenduojama. Maistinės aminorūgštys sunkina levodopos absorbciją virškinimo trakte ir jos transportą į smegenis. Tai gali uždelsti levodopos veikimo pradžią ar susilpninti jos poveikį, todėl rekomenduojama gerti levodopą 1 val. prieš valgį ar po jo, taip pat mažinti ar perskirstyti baltymų kiekį maiste, jų daugiausia vartoti per vakarienę.
Gydymas vaistais indikuo­tinas tada, kai yra funkcinės veiklos (ypač motorinės) sutrikimų, nors pastaruoju metu siūloma farmakoterapiją pradėti iš karto nustačius ligą, siekiant atitolinti levodopos įvedimo pradžią ir pristabdyti ligos progresavimą. Funkcinės veiklos sutrikimas nustatomas įvertinus:

• ar nesutrikusi kasdienė ir darbinė veikla;

• ar simptomai apima vyraujančią (su kuria rašoma, dirbama), ar kitą ranką;

• ligonio darbo pobūdį (kruopštus darbas, ūkio darbai ir kt.);

• simptomų tipą (tremoras, rigidiškumas, su­trikusi eisena); pažymėtina, kad bradikine­zija dažniausiai sukelia didesnę negalią negu tremoras;

• paties paciento nuomonę.

Vaistų pasirinkimas ankstyvosiose ir pažengusios ligos stadijose priklauso nuo paci­ento amžiaus, atliekamo darbo, vaisto specifinių savybių, galimų šalutinių reiškinių. Gydymą reikia tęsti visą paciento gyvenimą, o dopaminerginių vaistų (levodopos ir kt.) sukelti šalutiniai reiškiniai dažnai neišvengiami. Principinis Parkinsono ligos gy­dymo algoritmas pateikiamas paveikslėlyje, o pagrindiniai antiparkinsoniniai preparatai ir jų dozės – lentelėje.

Nemotorinių simptomų – pažinimo, depresinių, psichozinių, miego ir kitų sutrikimų – gydymas mažai kuo ski­riasi nuo bendrųjų šių sutrikimų gydymo principų:

Atsiradus pažinimo sutrikimams, būtina sumažinti ar visiškai nutraukti antiparkinsoninių preparatų vartojimą. Mėginama vartoti acetilcholinesterazės inhibitorius (donepezilį ir kt.), nors jų efektyvumas šiuo atveju dar nėra įrodytas.

Psichozėms gydyti, sumažinus ar nutraukus antiparkinsoninių vaistų vartojimą, rekomenduojamos mažos klozapino, kvetiapino, risperidono dozės. Nerekomenduojama skirti haloperidolio, olanzapino, galinčio sunkinti motorikos sutrikimus. Platesnę infromacija apie šiuos vaistus galma rasti pagal šią  nuorodą.

Depresijai gydyti, ser­gant Parkinsono liga, rekomenduojami selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI), rečiau – tricikliai antidepresantai. Ne­rimo sutrikimai gydomi trumpai veikiančiais  benzodiazepinais ir selektyviais serotonino re­absorbcijos inhibitoriais.

VAISTUS GALI SKIRTI TIK GYDYTOJAS. NEGALI BŪTI JOKIOS SAVIGYDOS!

Chirurginis gydymas rekomenduojamas ligoniams, kuriems gydymas vaistais tampa nebeefek­tyvus arba sukelia stiprius ir nekoreguojamus šalutinius reiškinius.